様式第4号(第6条関係)
排水設備工事完了届
年　　月　　日
八峰町長　　　　　
　　　　　　　　　 住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　㊞
電話(　　　－　　　　　　　)
排水設備の工事が完了したので、八峰町公共下水道管理条例第7条第1項の規定に基づき届出します。
工事区分	1　新設　　　　　2　増設　　　　　3　改造	
工事内容	１　排水設備　２　汲取便所廃止　３　浄化槽廃止　４　除害施設	
費用区分	1　自己資金　　　　　2　融資あっせん	
設置場所		
使用者	世帯主氏名	使用人数	電話番号	
			－	
確認年月日・番号	年　　月　　日　・　第　　　号	
工事完了年月日	年　　月　　日	
施工業者	氏名(名称)		
	責任技術者		
備考